医药网8月16日讯　2006年，医药改革两票制理念在广东诞生。但是，谁也没想到，在以后的10年中，这个构想竟1波3折。　　2007年起，广东推行统1网上限价竞价阳光彩购；同年8月，实行方案初稿征求公众意见，却收到35家药企联名上书，呼吁取消或暂缓两票制。　　2008年，正当广东意欲正式实行两票制，质疑声纷至沓来；当年，阳光彩购实行方案委曲将两票制以原则要求写进方案，并未强迫要求履行。　　2013年，试图重启两票制，《广东省药品交易规则（试行）》征求意见，又因医药界不同声音而取消相干内容。　　2016年，广东在深化医改年度工作要点中，再次明确鼓励公立医院综合改革试点城市率先推行两票制。　　两票制——这个最早由广东提出来的医药流通体制改革构想究竟是甚么？和我们有甚么关系？为什么在广东屡次遭受搁浅？　　好处：有助缩短药品流通环节，并确保药品可及时追溯　　所谓“两票制”，即药品生产企业到流通企业开1次增值税发票，流通企业到医疗机构开1次增值税发票。用两票替换市场通行的“3票”“4票”，乃至“7票”“8票”，压减流通环节中间商的层层加价，实现降药价的效果。　　 “2006年以后就没做药了。由于如果弄了两票制，我们这样的小代理商基本就没生存空间了。”赵先生做了多年的药品中间代理商，如今在广州转行做医疗器械生意。　　中间商担心利润空间收窄，这1定程度证明两票制可以削减中间流通费用，减缓药价虚高，这也是广东10年前首提两票制理念的初衷之1。“要下降药价，让老百姓受益，就要砍掉过剩的中间环节，紧缩附加本钱。”原广东省卫生厅副厅长张寿生表示。　　赵先生承认，相比两票制，1贯通行的“N票制”会在药品“初卖”和“终买”间产生较大价差。比如，1种药企出厂价5元的左氧氟沙星，医院终究采购价大概10元。这5元价差里，会有多个中间商分食利润。　　据了解，当时，仅广东1省，药品经销公司就有2000多家。彼时，医药产品销售额是我国5倍的日本，药品经销公司只有160多家。而广东的经销商大多只开发票赚差价，却没有配送能力。　　2007年起，两票制出现在广东省统1网上限价竞价阳光彩购方案中。药品从生产到配送，只需经过厂家——1级经销商——医院两个环节，且每一个品种的1级经销商不得超过2个；市区外或边远地区可以有“3票”、2级经销商，但1级经销商配送的同1厂家品种，在同1地级市只能拜托1—2个2级经销商。　　当年，两票制在部份药品中试行，也得到1些大药企的支持。按当时卫生部门的说法，药品平均降价达20%以上。广东康美药业相干负责人指出，两票制还有益于保证药品质量。流通环节过量，1旦在使用中出现不良反应，药品不能及时追溯。减少环节可以保证及时追溯，也就对药品质量提出了硬性要求。　　阻力：中小药企和经销商利益受影响，或致使配送和专业服务不足　　从2007年到2013年，3次尝试，3次折戟。1家江苏医药企业广东分公司的销售负责人告知记者，实际上两票制在广东1直没有真正落地。　　对此，广东省卫计委解释，两票制1定程度上能下降药品价格，但也会影响药品生产企业及各级代理商的利益和地方税收等，这制约了两票制的推行。　　 “大有大的难处！”这位江苏药企负责人感慨，广东是全国最大的医药市场，两票制提出早却履行缓慢，就是由于触及利益范围太大。但是，记者调查发现，阻碍两票制在广东实行的因素相当复杂，远不止“利益”2字。　　1种观点认为，两票制对解决药价虚高和看病贵的作用有限。上述江苏药企负责人认为，在全部阳光彩购中，药品终究卖到医院的零售价已由政府定价、招标竞价和挂网限价环节决定。有了“天花板价”，流通环节再多也与药价没太大关系。　　有人认为，这是毛病理解。按阳光彩购规定，药企参加招标时的报价就是经过转手、最落后医院的供货价。如果硬性减少流通环节，药企就会普遍下降招标时的报价。　　还有观点提出，两票制会影响偏僻地区医疗机构的药物配送和用药。赵先生认为，目前省1级大型配送企业主要供给需求量较大的中心城市大医院；对需求量小、距离远的地方，大企业来配送其实不划算。在这些大企业不愿或配送不到的地区，很多中小经销商和配送企业起着非常重要的补缺作用。　　记者发现，很多大药企对两票制没那末抵制，不同声音主要来自中小药企和经销商。　　在他们看来，当前药品经销环节存在价差不能简单理解为虚高，而是叠加了各种服务构成的附加值。“药品很特殊，不能快批配送了事，还要推行、培训。比如，有1种药在使用时必须渐渐注射。大经销商朝理品种太多，专业性受损。如果推行人员没有交代到位，后果会很严重。”赵先生说。　　 “由于终端采购的医疗机构过于分散，大经销商以1对多，很难完全照顾到。专业化分工合作是趋势，多层级代理也是市场自发构成的，工业企业与商业企业优势互补可以下降本钱。”赵先生耽忧，如果今后只有几个大经销商，短时间内药价看起来压住了，长时间看极可能由于垄断致使价格回升、服务降落。　　建议：票据、配送等监管需强化，具体措施渐进而为　　不管过去经历了甚么，2016年医改，不管从国家层面还是广东省内，两票制改革都名列其中。　　4月，国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》提出，积极鼓励公立医院综合改革试点城市推行两票制，鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用，紧缩中间环节，下降虚高价格。　　7月，《广东省深化医药卫生体制改革2016年工作要点》要求，全面推动公立医院药品集中采购，按国家部署稳步推动两票制，鼓励公立医院综合改革试点城市率先推行，并稳步推动直接结算药品货款和配送费用。　　政策履行中需要注意甚么呢？　　广东省卫计委表示，除要全国1盘棋上下联动，监管强化是重点。　　1是加强票据管理，医疗机构在入库验收药品时，必须验明票、账、货3者1致，除验证流通企业的发票外，还需验证生产企业提供给流通企业的进货发票，有条件的地区可通过信息化手段验证；　　2是鼓励支持区域药品配送城乡1体化，买通乡村药品配送“最后1千米”；　　3是健全跨部门、跨区域监管联动，推动药品交易、税务监管、药品电子监管和诚信体系建设4个平台互联互通，实现背法线索互联、监管标准互通、处理结果互认，加强监督。　　广州某3甲医院药学部负责人也认为，健全两票制有效运行机制，政府要监管到位。比如，有厂家报出不公道的低价参与药品投标，把其他厂家拉下水，中标后又不供货等。对这些行动，要制定监管措施及实行细则。　　部份医药业界人士认为，两票制的推行还不能“1刀切”，必须公道适时推动，渐进而为。　　事实上，1些医院和药企已开始探索新的药品流通体制机制，比如在卫生计生部门看来更加先进的互联网直接结算等。