医药网7月28日讯　家住广州的女孩赵琦是1名乙肝患者，她1直守旧着这个秘密。与健康的同龄人相比，她每个月要多花费1500元购买抗乙肝病毒的药品，以保证自己和周围的人看上去1样健康。　　但是如今，她不能不向朋友说出自己的病情：“虽然怕受轻视，但知道就知道吧，面子没有吃药重要。”　　今年5月20日，赵琦在乙肝患者组织亿友公益的群入耳说，医治慢性乙肝的1线药物—替诺福韦酯经过国家药品价格谈判首批试点降价67%，月均药品费用由约15 0 0元直降至约490元。　　国家卫计委本来要求，各地要在6月底前完成谈判药品与当地医保支付政策的衔接，集中挂网采购。但是，等了两个月，和赵琦1样的很多乙肝患者，在各自所在的城市问了医生，去了药店，还是没能买到降价的替诺福韦酯。　　赵琦只得将病情告知在已降价省分的朋友，请他们帮自己买药。　　谈判已成1半省分还未降价　　对和赵琦1样需要依托高价药品控制病情的中国病人来讲，“国家药品价格谈判”无疑本该是巨大福音。　　 “国家药品价格谈判”简而言之，就是1场以“市场换药价”的谈判。谈判的药品都是专利药或专利期已过的独家生产药，由于缺少市场竞争，价格居高不下。政府通过谈判下降药价，药企虽然价格上让了利，但谈判药品有医疗机构的优先采购和使用权，同时纳入医保进入医疗保障体系，由此取得更大的市场。　　既是利益交换，也是多方双赢，中国首次展开的国家药品谈判就让市场需求极高的乙肝、癌症医治药品替诺福韦酯、埃克替尼、吉非替尼大幅降价，降幅分别是67%、54%、55%。　　但令赵琦们困惑的是，降价政策的落地速度比官方早先提出的慢许多。　　7月22日，国家卫计委在官网上公布了各地将谈判药品纳入各类医保合规费用范围的进展情况，截至21日，只有14省分将谈判药品纳入城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗、大病保险等各类医保合规费用范围。　　也就是说，由英国葛兰素史克公司（G SK ）生产的替诺福韦酯只在14个省分，与当地的最少1种医保政策衔接后，开始降价；而在其他省分则依然履行原价，或“由医疗机构与生产企业谈判议定采购价格”。　　只要这些省分未将谈判药品纳入最少1种医保种别，这些省分的患者就无缘享受国家药品谈判的“惠民福利”。赵琦和她的乙肝“战友”（乙肝患者之间的称呼）未能在广东买到降价替诺福韦酯的缘由正在于此。　　作为用药大省和医保大省，广东的城乡居民医保已整合，居民医保和职工医保全部由广东省人社厅1个部门主管。但是，至今还没有1项医保与谈判药品衔接，降价也没法落地。　　坐火车坐飞机跨省去买药　　在全国各省中，云南无疑走在了最前。云南省卫计委6月3日率先出台文件，要求云南各地在6月中旬前，落实新农合及大病保险医保报销并挂网集中采购。这意味着，即便没有纳入城镇职工和城镇居民医保，云南市场上3种谈判药也普遍降价。　　云南成为国内首个落实国家谈判药品集中采购的省分。这1消息引发了全国各地乙肝患者的关注。几天后，赵琦就托云南的朋友帮她买药，为此，她不惜揭开了自己的隐私，第1次告知她的这个朋友，自己是1名多年的慢性乙肝患者。　　 “虽然怕受轻视，但知道就知道吧，面子没有吃药重要，”赵琦说，为了托人买药，她的朋友先去医院找医生开处方，然后再去外面的药店买，“1次只能买1盒，只够吃1个月。”　　最近，安徽省药价下降的消息又在乙肝贴吧和患者圈中不胫而走。家住河南南阳的乙肝患者尹时光看到消息，立马在网络上问医院的医生确认。　　当天，他就买了K字头的火车，夜里10：40从南阳坐了将近8个小时的火车硬卧，在25日周逐一早6点半到达合肥。来回将近300元的路费，则由他的乙肝战友们（乙肝患者之间的称呼）“承包”了。　　 “1个人坐火车去买药，内心感慨颇多。”尹时光在群里1边问，1边感慨。他也是“90后”，去年刚毕业，现在从事室内设计。　　2年前，他还在大学读书，就开始服用替诺福韦酯，1年药费就要2万元。为了找1份不需要体检的工作，他留在了南阳，没有去大城市。　　25日1早，尹时光又在群里招呼“战友”们：“去合肥买替诺，有需要带的战友说1声”。安徽公立医院药品零加成后，替诺福韦酯的售价490元，完全依照国家谈判的价格履行。而他所在的南阳当地，还是1470元原价。　　群里的“战友”则抱怨，“很多地方都还没有降”，“磨磨蹭蹭，看人家云南那力度，说降就降”。有患者则在群里问：可以1次带10瓶吗？尹时光自己则说，“如果可以我要买20瓶”。　　20瓶药可以吃20个月，依照南阳的未降价的价格，就是29400元，如果能以490元/瓶的价格从安徽买到，就是9800元，1下子就省了将近2万元。　　某省卫计委药政处的1个工作人员还反应，湖北有1个患者乃至坐飞机去最早开始降价的云南买药，“算上飞机票还是便宜”。　　由于乙肝是慢性病，目前没有殊效药，确诊后就需要长时间服用抗病毒药物医治，不能随意停药，1个疗程短则4年，长则毕生。赵琦也给自己算了1笔账：“如果替诺福韦酯吃上10年，她能省下10万元，在老家可以交首期了”，她开玩笑说。　　 “这个世界不但有房奴，还有药奴。”乙肝患者N G O亿友公益李超对南都记者说。　　尹时光到了安徽某医院，“医生上来问我，我说最少也要开15瓶药”。医生起初不同意，说最多只能开半年的药。尹时光解释，自己坐火车是特地来合肥，帮自己和患者朋友买药的，医生也理解患者不容易。　　后来，尹时光找“战友”，拿另外1个身份证号再次挂号，这才开了15瓶药，给自己7瓶，其他的带给另外3个患者。　　赵琦和尹时光在1个群里，只剩下9颗药的她，本想托另外一个降价省分的朋友帮她带药，由于不想麻烦同1个朋友。这下，正好尹时光出面，帮她解决了后面两个月吃药的困难。　　追问　　1、卫计委砍价 人社管医保 降价谁负责？　　不到1半的省分真正降价落地，这其实出乎了首次国家谈判的牵头者、国家卫计委药政司的预感。　　只有新疆将药品纳入了城镇医保　　即便在已将替诺福韦酯、吉非替尼和埃克替尼与最少1类医保衔接的14个省分中，除新疆以外，其他省分都只纳入“新型农村合作医疗”的报销范围，而城镇职工与城镇居民保险都未纳入—医药行业称之为“农村包围城市”。　　1个可能的缘由也许在于，在城乡医保还未整合的省分，新农合是卫计委系统主管的医保基金，而城镇职工和城镇居民的管理权在人社系统。　　值得1提的是，截至7月25日，此前先期完成了城乡居民医保整合的8个省分（天津、上海、重庆、广东、山东、浙江、宁夏和青海）都还未有所动作。缘由是这些省分所有的医保都由人社部门统1管理。上述省分1位卫计委药政处工作人员坦言，“感觉自己没有决定权利”，推动药价谈判落地“真的很难”。由于没有任何1项医保政策与谈判药品衔接，这些省分的降价暂时落空。　　云南半个月为患者省下百万　　卫计委牵头的药价谈判，新农合率先与之衔接，也在乎料当中。由因而国家卫计委药政司牵头的谈判，这项工作的落地要落到各省卫计委的药政处身上。　　云南在6月3日率先出台文件，先期将谈判药品纳入新农合和大病保险合规费用报销范围。尔后，海南、黑龙江、辽宁、广西、江西、贵州、江苏等地大体都沿袭了这样的思路。　　6月15日正式实行后，只半个月，云南乙肝药采购了827盒，给患者省下了80多万，吉非替尼也采购了132盒，省下了34.87万元。　　广东落地“立即启动做不到”　　据南都记者了解到，在挂网采购之前，云南省卫计委药政处也同当地人社厅医保管理部门进行协商，争取将谈判药品纳入另外两项医保的合规报销范围。但是，人社部门虽然也很支持，但给出的答复却是“要等待国家人社部的意见”。南都记者致电云南省人社厅医疗生育保险处，询问是不是近期有可能将谈判药品纳入医保，对方答复“暂无时间表”。　　因而，药品谈判的落实问题，成为1个难以买通部门间横向合作的“新现象、老问题”。　　1名知情人士告知南都记者，广东相干落实文件都已会签完成，但关于医保衔接的部份，人社部门签下来的文件“非常空洞”。2013年，广东已将3大医保整合到人社部门统1管理。　　这名知情人士还告知南都，广东人社厅有关部门向广东省卫计委表示，要等待上级部门的政策，“立即启动做不到”，有望下半年推动。　　2、谈判药品是“纳入”还是“衔接”医保？　　在采访中，1部份地方医保部门觉得药价谈判的事“与己无关”。　　南都记者致电多省人社厅相干处室，询问是不是近期有计划纳入相干医保，青海省人社厅医保处的1个工作人员答复南都记者称，“药价谈判的这个事情在卫计委那，都归他们管，我们没有参与”。　　山西省人社厅医保处工作人员也表示，“还没展开”。广西自治区人社厅医保处也称药价谈判相干工作非其职能范围，谢绝接受采访。　　华东某省人社厅的工作人员乃至表示，“国家药品谈判只是药品招标采购的1种方式，与医保衔接的关系不是很大。”　　 “等待上级部门唆使”，这也是多省分人社部门暂未将谈判药品纳入职工和居民医保的1个理由。　　但是，地方卫计委的工作人员则和南都记者强调，今年5月18日印发的7部委《关于做好国家谈判药品集中采购的通知》（国卫药政发[2016]19号）经过了人社部门的会签、盖章。人社部也是国家药品谈判联席会议的成员。　　上述《通知》确切提出，“完善医保支付范围管理办法，做好国家药品谈判试点与医保支付政策衔接”，但正如很多地方医保部门指出的，“没有明确说谈判药品就要纳入医保”。在他们看来，“衔接”是“衔接”，“纳入”是“纳入”，其实不是1回事。　　1名接近谈判的人士告知南都记者，虽然文件上的表述模糊，但企业方面理解中国当下的国情现实，也愿意积极配合国家药品谈判，做出妥协—谈判药只要纳入1种医保，即“衔接”而非“全面纳入所有医保”，就能够在这个省降价采购供应。　　实际上，在国家卫计委办公厅5月17日下发的《关于公布国家药品价格谈判结果的通知》中其实也明确从3个层面解释了这1衔接的思路：　　首先是“已将谈判药品纳入当地医疗保险合规费用范围的地区，要进1步巩固完善医保制度和支付方式”；其次是“还没有肯定的地区，要抓紧做好与相干医保政策衔接”；第3是“确有困难的地区，可首先从大病保险（重大疾病保障）做起。”　　不过，某地方人社厅医保处工作人员又说，515号文是卫计委自己系统发的文件，和人社部门没有关系。　　在此情势下，已将谈判药物纳入新农合的地方医保部门就会显得动力不足：由于药价下降的任务已完成，而没有动起来的部门则直接致使价格降不了，让患者不能不为了低价“跨省去买药”。　　3、纳进医保目录 基金承受力不够？　　国家卫计委药政司1名工作人员向南都表示，从目前的情况看，地方仿佛是在将国家层面谈判的进程又走了1遍。　　 “人社部门特别反感提纳进医保目录。”西部某省分卫计委药政处1名工作人员告知南都记者。华东某省人社厅医保处的工作人员则向南都记者解释，人社部门的医保目录，哪些药能够报销，是有遴选的规则和程序的，而且要坚持“保基本，广覆盖”，“其实不是卫计委牵头药品降价了，就能够进医保报销”。　　对医保基金的承受能力是医保部门的另外一种担心。4川省卫计委药政处也做过测算，乙肝用药对新农合基金没有太大风险，但两个抗肿瘤药对新农合基金的负担较大。目前，4川只有乙肝药替诺福韦酯纳入新农合。　　据介绍，4川新农合目前以县级兼顾为主，对1些极度贫困的地区，两种抗肿瘤药纳入就会有基金不够用的穿底风险。另外，医保部门还担心，纳入医保以后，可能会带来引诱患者用药水平增加，给基金带来更大的风险。　　还有的地方医保部门表示，药品纳入医保要“统筹公平”，“今天肺癌的药进来了，那明天还有白血病的，还有肝癌的”。　　但卫生部门的工作人员则针锋相对指出，早在谈判之前，8个省分就已将抗肿瘤药物吉非替尼、埃克替尼纳入了医保“当时怎样没有难度？”　　丁香园Insight药品数据库显示，即便这些省分将两种抗癌药纳入了当地医保，之前也几近依照原价采购。　　比如宁夏自治区2013年采购吉非替尼的中标价是（250m g×10片/盒，商品名易瑞沙）就是4950元。谈判后，该药品同剂型降至2358元。浙江2014年采购贝达药业的埃克替尼（125m g×21片/盒）也是以2753元的原价采购。　　人社部门也有自己的斟酌。青海省人社厅副厅长聂殿光告知南都记者，除已纳入医保的吉非替尼，另外两种药其中1种用药量比较小，还在调研中，“下半年，人社部可能会调剂医保目录，我们打算同医保目录1并调剂。”　　解决之道　　建议由医保部门　　牵头药价谈判　　在药品行业的人看来，药价谈判展开是1次成心义的探索，使得之前在中国市场上销售的创新药只能通过等待几年1次的医保目录更新才能进入到报销序列中的情况，有了通过药价谈判的方式得到解决的可能。　　但是，这次由卫计委主导的国家层面的药价谈判，距离 其 预 期 目 标 仍 然 存 在距离，其中最为明显的就是与医保的对接。　　河南省卫计委药政处处长孙威也在1次会议上总结经验，建议下1步药价谈判需要完善机制，人社部门也应全程参与，不只是会签。不然到最后来回折腾，效力太低，影响也不好。　　1名卫生系统的官员也表示，未来应当“谁管医保，谁来谈判”，卫计委药政司道理讲得再多，还是缺少谈判的利器，没有筹马。　　1名参与谈判的知情人士也说，公立医院多年来遵守的1个基本用药政策就是医保药品的使用要到达85%⑼0%的比例。药企参与谈判的目的，就是通过让利换得进入医保目录的市场空间。　　 “目前的谈判机制，没有授权我们去谈降价进目录。”上述知情人士坦言，“作为1个谈判策略，我们只能跟外企这样说，你给1个医保对接价格，我们去推动相干部门做好保障情势的对接。”　　沈阳药科大学工商管理学院药物经济学教研室张方副教授说，到目前为止，我国对医保目录内的药品没有专门的社会医疗保险定价机制。虽然，国内药价谈判已实施了1段时间，但谈判主体更多是医院和药品生产企业或药品供应商之间，“医保机构少有参与其中”。　　不过，在人社部近日印发的《人力资源和社会保障事业发展“1035”计划纲领》也在深化医保支付方式改革的框架下提出，规范各地医保待遇调剂权限，公道肯定支付标准，并“建立完善医保经办机构与医疗机构和药品供应商的谈判机制”，对外释放出推动改革的信号。　　 “目前难度大的是专利药、孤儿药和价值高的高价药进入医保对医保基金冲击的问题，这也是谈判的重点领域。”张方认为，药价问题与医保基金支付能力有着密切的关联，“因此关乎药价的谈判主体必定需要有医保部门参与。”（文中赵琦、尹时光等皆为化名）