医药网12月21日讯　两票制的改革，正在对全国5065家药品生产企业、接近2万亿药物使用范围的销售体系产生重构。　　通过这1政策主导下的市场重构，医改办和主管部门希望下降药品中间环节的费用，从而下降医保总费用。根据主管部门的思路，13508家代理商应当保存2000多家，那末11000多家代理商或将“没有明天”，全国300万医药代表将面临转变就业。　　 “为了有1个良性的医疗市场，我们坚定不移走两票制。”医药主管部门1位人士说。　　开始缺氧　　宁雨奋斗于医药行业已30多年，从事药品代理商已20余年。他的主要战场在福建和上海、浙江地区。　　2012年，随着新药物招标制度的推行，福建省成为全国第1个实行两票制的省分。从这1刻开始，宁雨觉得身旁的氧气开始变得淡薄，经常感觉缺氧。　　所谓两票制，即药企出厂时开1次发票，药品配送商（加上配送费用）出库时再开1次发票，从而到达医院销售端。比如，1个药品医院中标价是30元，第1个环节中 厂家开票25元（包括了代理商招标等1切佣金费用），通常配送商再加5到8个点，终究中标价为30元配送到医院。　　两票制之前的大概模式是，1个医院中标价30元的药品，药厂的出厂价会开到10元左右，药品代理商负责药品的招标、医院中标、药物使用的说明培训等等，当1切理顺后，代理商以25元左右的价格流通到配送商业公司，配送商1般还会加5到8个点的运行费用，最后配送到医院。　　中国的药品流通分为两种模式，1种是企业自建营销队伍，另外一种是代理商模式。代理商模式中，代理商的回报是佣金。此种佣金制模式几近伴随着中国医药市场从90年代早期1直走到今天，塑造了流通渠道的繁华。市场实际运行中，代理商分为全国代理、省级代理、地区级代理。由于中国地域广阔，即便1家年营收过亿的大型代理商，也没法自建覆盖全国的销售队伍，因此会出现2级、3级、4级代理。但是，由于层层代理，这1系列中间环节层层加价，促使药品价格虚高，且行业乱象丛生，倒票、过票等等行动屡见不鲜。　　这1时期，是药代商们的滋润时期，大部份正规代理商在这1时期取得了丰富的回报。“只要用心去招标、跑医院，药品很顺利会对接到销售端。”宁雨称，那时任何1级代理商的日子都不错。这1时期同时也是中国老百姓的就诊需求急速释放的时期。经济水平提升，医保制度不断健全，健康观念改良，系列因素促使了中国医药市场迅速增长。　　在繁盛的市场经济的刺激下，中国医药市场连续多年实现产值和利润的双增长。而这1现象背后的代价是医保资金愈来愈沉重的负担。医改办和药品主管部门，为了紧缩中间环节，祛除药价虚火，在2012年新版基本药物招标时，启动了两票制，福建成为第1个吃螃蟹的省分。　　两票制，意味着此前代理商对药品加价的15元，今后要包括在药企1次性开的发票金额中。那末，在不违背会计准则的条件下，药企该以甚么名义支付这15元给代理商？这是困扰双方的新问题。以宁雨为例，他1个月的票额就达20多万，用票对冲就成难堪题。药企的财务总监要求宁雨提供有效正规发票，同时还要拍照片，而宁雨很多时候没法提供发票。用咨询费和会务票对冲，量少的时候还可以应付，多时同样成难堪题。　　在这类情况下，宁雨积累了3个多月的费用没法开到票，即便他愿意承当高开票后的所有税费。庆幸的是，他在其他省分的业务像以往1样运转，账面的活动资金得以应付。　　时间过渡到2015年，宁雨在1次同行集会上得知，两票制在未来将会落实到更多省分。而这1年，安徽省也准备实行两票制。难以开出票的情况在行业逐步成为1种常态。宁雨更加明确感觉到氧气变得淡薄了。他，开始寻觅前途。　　同时，随着基本药物制度的实行，和对药品中间环节的紧缩，有关部门对外的消息称，药品价格平均降落了25%。2012年，全国药品总费用超过1.1万亿，比上1年增长18.5%。3年后的2015年，全国药品总费用为1.5万亿。　　11000家代理商的明天　　目前，全国15个省分已开始陆续实行两票制，包括福建、安徽、陕西、4川、重庆等省分。在两票制大幕下，多数代理商们的境遇是，没法和药企顺利开票，由于没法充账。　　这1时期中，关于两票制，代理商和药企间流传的1句戏称，财务的本事有多大，我的销售增长就有多快。而药企的财务总监不愿涉险，坚持在合规的框架里做事。部份财务人士喊出，“跳槽将成为常态，1个企业坚持两个月，随时找工作。”　　在这样的大潮中，宁雨的内心挣扎逐步消失，开始接受事实。他觉得药代商们的繁华年代已过去，将成行将谢幕的夕阳产业。业界认为，不管药代商们曾在历史中扮演了甚么样的角色，中国医药市场的增长依然有药代商们的贡献。这样说的1个理由是，全国5065家药品生产企业不可能全部自建营销队伍。即便自建，本钱费用也未必比药代商们低很多。　　今年10月底，宁雨决定开始转型，由于药监局领导的1席话。　　10月29日，国家食品药品监督管理总局副局长吴浈出席“第8届中国医药企业家年会暨2016医药产业创新论坛”时称，全国13508家药品批发企业中，前100位药品批发企业主营业务收入占同期全国医药市场总范围的80%，集中度不够。如果以中国目前年药物量接近2万亿来算，80%的销量在前100家，那末剩下20%的药品市场被13300家批发企业瓜分，那末平均1个企业的销量也就是2000多万。　　 “1个药品从药厂出来到使用单位，中间经过两个环节很正常，通过3个环节也肯定有，通过4个环节的我们也找得到。流通环节越多产生的费用就越多，很多钱就冤枉地产生在这里。”吴浈称，现在医保最怕的就是费用降不下来，总想能够通过降价的方式把药品价格降下来。新农合医保就是这么1点钱，都在流通环节里面耗掉了，让有限的资金没有发挥应有的医疗保障作用。　　吴浈表示，医改领导小组下决心，对流通领域的流通环节要加以控制，提出了1个“两票制”，实行“两票制”我觉得这也是不得已而为之，而且我认为是会有效的。我们是同意的。通过这样，我们想把1些过去挂靠的、走票的从中挤掉，也就是说从这淘汰出去，让全部市场干净，让流通进程能够简洁，让费用下降，真正让公众和老百姓得到实惠。　　在今年4月，国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》中，明确提到：……综合医改试点省分要在全省范围内推行“两票制”。　　11月8日，中共中央办公厅、国务院办公厅转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进1步推行深化医药卫生体制改革经验的若干意见》中明确要求：“公立医院药品采购逐渐实行‘两票制’，鼓励其他医疗机构推行两票制，减少药品流通领域中间环节，提高流通企业集中度，打击‘过票洗钱’，下降药品虚高价格，净化流通环境”。　　对“两票制”，国家相干部委的口吻是从医改试点省分年内推行两票制，其他地区只是鼓励推行。但实际运行中，各地正在积极推动，两票制几近已具有全国推行的默契。　　而在这期间，国家药监局从今年5月份开始已进行了屡次中间环节的整治，通报了多起倒票案例。　　 “为何会出现这么多批发企业？为何有这么多的流通环节？为何有这么多的销售人员？靠甚么养着？”吴浈称，市场经济的法则在药品流通领域失灵了，优越劣汰，优者胜不出，劣者淘汰不了。　　据医药业内的默契说法，中国有300万名医药销售人员。而根据主管部门的思路，13508家代理商应当保存2000多家，那末11000多家代理商将没有明天。　　 “那这样也就预示着全国100多万名医药销售人员将面临职业的转变。”曾钦是1名从业10多年的医药销售人员，他认为在有关部门的计划里，100多万名销售人员已足够了。　　诗和远方　　12月1日，昆明云都大酒店，第310届中国医药产业发展高峰论坛热烈异常，制药企业家们、代理商们、配送商们、营销企业们就两票制的前途争吵不休。　　事实上，两票制不单单触及体积庞大的药品代理商和药品销售人员，也触及到了全国5065家药品生产企业。“直到目前，我接触的众多药企都没有拿出好的解决方案。”宁雨称，两票制让药企更头疼。票开不出去，销量上不去，将直接影响企业的营业收入。　　就两票制的影响来讲，受影响最大的应当是国有企业和上市企业，“由于财务账目公然，这类企业必须合规。”1位上市药企高层称，两票制把风险的球踢给了企业，这也使得代理商的佣金很难1次开出去，即便代理商承当了高开票后的所有税费。而且即便分开很屡次但也需要交代明白钱的用处。在合规与真正市场操作产生矛盾的背景下，企业也在斟酌自建营销队伍。但困难重重，也许收购营销公司也是1种方式，但这样的话风险仍然存在。企业只盼着政府尽快真实的担当起公益性背后的医生、医院的责任。　　如上述上市药企高层暂时找到的前途1样，药品营销公司、咨询公司暂时成为药企们的救命稻草，1些代理商也开始将公司属性做变更。“但这其中风险依然很大。”宁雨介绍，如咨询公司，为药品生产企业提供咨询服务而建立合作，企业给这类公司开增值税普通发票，以后回款到咨询公司账户。这样看似公对公，财务总监不背法，但关键在于税务部门是不是追究。如果税务部门严格追究真实业务、广告投放等，那末在大量用眼前，依然难以自圆其说。　　中国医药企业管理协会副秘书长牛正乾认为，营改增带来的影响很大，到了节骨眼就是犯法。打造合法合规经营才是根本目的，也是企业健康成长的路径归宿，通过营销公司（CSO）的运作仅仅是防范风险的权宜之计，但不是解决问题的根本。“我觉得CSO可以这样理解，从事外包销售的机构，相比大药代商而言我们CSO更专业模块化，销售所有环节全部报销，大药代商跟CSO是大于或等于的关系，CSO也能够是1个商业公司，大药代商也能够是1个专业CSO企业，我觉得这里面是有关联。”1位CSO高层称，自从两票制履行以后，全国突然多出2000多家CSO企业，而很多省市，如湖北武汉已不允许批准了。　　自从2012年开始，宁雨揣摩着另找前途，直到今年初，他新开辟的业务逐步增多，中医药的业务比重逐步增大，OTC（非处方药）渠道业务加重。据宁雨介绍，他身旁的1些代理商，也在纷纭分散之前的业务比重，进而转型业务方向。　　据了解，牛正乾参与了两票制的全部起草。他认为，未来医药流通模式，或将是款、货、营销3流分离与融会，生产企业到医疗商业直接竞销，到了医疗机构和零售重点看这个外包仓储，外包配送。如果得到发展，1票制成为可能，直接可以改成电子发票。“药品法正在修改，对药品批发企业的定位，在新修改药品法里面会重新定位。”牛正乾流露。　　而在1系列政策眼前，中国接近2万亿的药品市场该如何布局？牛正乾认为，战略着眼于未来和远方，策略着眼于明年后年。　　那末，如何找到前途？　　牛正乾流露，医改办和主管部门在努力推动两票制，或在等待时机发布。　　那末，两票制在2016带来的很多影响，2017还将延续，而这1整治将在药品生产企业、药品流通环节产生较大化学发酵。　　那末，新的1年中，企业的环境两票制+营改增+流通整治将成为重要话题。